प्रिंट / PDF
← मुख्य पृष्ठ पर जाएँ (Home)
आवेदन तैयार है। जानकारी सर्वर पर भेजी गई है।
साझा उम्मीदवार आवेदन फॉर्म
नोट: उम्मीदवार का फोटो एवं हस्ताक्षर अपलोड करना अनिवार्य है।
पासपोर्ट साइज
फोटो
फोटो चुनें
1. पूरा नाम (Full Name)
*
:
2. पिता/पति का नाम (Father's / Husband's Name)
*
:
3. लिंग (Gender)
*
:
चुनें
पुरुष
महिला
अन्य
4. मोबाइल नं. (Mobile Number)
*
:
6. राज्य (State) :
जिला (District) :
लोकसभा (Lok Sabha) :
(विधानसभा) Assembly :
7. पता (Address)
*
:
8. समाज/जाति (Community/Caste) :
9. व्यवसाय (Occupation) :
10. वर्ग (Class) :
डीएनटी
ओबीसी
एससी
एसटी
जनरल
11. वार्ड नंबर :
12. पंचायत/ नगर निकाय का नाम :
13. शैक्षणिक योग्यता (Education Qualification) :
14. आधार संख्या (Aadhaar Number) :
15. पूर्व राजनीतिक संबद्धता (यदि कोई हो) :
16. सामाजिक कार्य / विभिन्न आंदोलनों में सहभागिता का विवरण :
17. आपराधिक रिकॉर्ड और मुकदमों का ब्यौरा :
18. यदि आप पंचायत या निकाय चुनाव लड़ना चाहते हैं तो उसकी डिटेल लिखें
(पंचायत का नाम, वोटों की संख्या, कौन कौन से समाज है आदि) :
Note :
मैं घोषणा करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा दी गई सभी जानकारी सत्य एवं सही हैं। मैं वर्तमान में किसी अन्य राजनीतिक दल का सदस्य नहीं हूँ तथा साझा मोर्चा के संविधान, नियमों एवं अनुशासन का पूर्ण निष्ठा एवं ईमानदारी से पालन करूँगा/करूँगी।
I declare that all the information provided by me is true and correct. I am not currently a member of any other political party and I shall faithfully and honestly abide by the Constitution, rules, and discipline of Sajha Morcha.
दिनांक (Date) :
स्थान (Place):
हस्ताक्षर अपलोड करें
Gallery / Files से चुनें
उम्मीदवार के हस्ताक्षर
(Signature)
*
आवेदन जमा करें
Submit your form