साझा उम्मीदवार आवेदन फॉर्म

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1. पूरा नाम (Full Name) * :

2. पिता/पति का नाम (Father's / Husband's Name) * :

3. लिंग (Gender) * :

4. जन्म तिथि(DOB) * :

5. उम्र (Age) :

6. उम्मीदवार किसके संदर्भ से आया है :

7. मोबाइल नं. (Mobile Number) * :

8. राज्य (State) :

9. जिला (District) :

10. लोकसभा (Lok Sabha) :

11. (विधानसभा) Assembly :

12. पता (Address) * :

13. समाज/जाति (Community/Caste) :

14. व्यवसाय (Occupation) :

15. वर्ग (Class) :

डीएनटी ओबीसी एससी एसटी जनरल

16. वार्ड नंबर :

17. पंचायत/ नगर निकाय का नाम :

18. शैक्षणिक योग्यता (Education Qualification) :

19. आधार संख्या(Aadhar Number) :

20. वोटर आईडी नंबर (Voter ID Number) :

21. पूर्व राजनीतिक संबद्धता (यदि कोई हो) :

22. सामाजिक कार्य / विभिन्न आंदोलनों में सहभागिता का विवरण :

23. आपराधिक रिकॉर्ड और मुकदमों का ब्यौरा :

24. यदि आप पंचायत या निकाय चुनाव लड़ना चाहते हैं तो उसकी डिटेल लिखें
(पंचायत का नाम, वोटों की संख्या, कौन कौन से समाज है आदि) :

Note : मैं घोषणा करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा दी गई सभी जानकारी सत्य एवं सही हैं। मैं वर्तमान में किसी अन्य राजनीतिक दल का सदस्य नहीं हूँ तथा साझा मोर्चा के संविधान, नियमों एवं अनुशासन का पूर्ण निष्ठा एवं ईमानदारी से पालन करूँगा/करूँगी।

दिनांक :
स्थान :

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